Homeopatia en España #NoSin Evidencia

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La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la AEMPS asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.

Por lo tanto, solicitamos:

  1.      Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado mediante ensayos clínicos reproducibles sus condiciones de eficacia y seguridad. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no esta indicado para nada ¿para qué hay que darlo?
  2.      Que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que después de haber sido aprobados, hayan demostrado no tener una eficacia mayor que el placebo.
  3.      Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad persiga a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
  4.      Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, persiga a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.
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Antibióticos para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada: meta-análisis de ensayos controlados aleatorios | BMJ

Un interesante revisión sobre el papel de los antibióticos en la apendicitis aguda:

La seguridad y eficacia de los antibióticos en comparación con la apendicectomía para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada: meta-análisis de ensayos controlados aleatorios | BMJ.

Resumen

Objetivo Comparar la seguridad y eficacia del tratamiento antibiótico versus apendicectomía para el tratamiento primario de apendicitis aguda no complicada.

Diseño Meta-análisis de ensayos controlados aleatorios.

Población de ensayos controlados aleatorios de pacientes adultos con apendicitis aguda no complicada, diagnosticada mediante exámenes hematológicos y radiológicos.

Intervenciones tratamiento con antibióticos versus apendicectomía.

Las medidas de resultado La medida de resultado primario fue la complicación. Las medidas de resultado secundarias fueron la eficacia del tratamiento, duración de la estancia, y la incidencia de apendicitis complicada y reingresos.

Resultados Cuatro ensayos controlados aleatorios con un total de 900 pacientes (470 tratamiento con antibióticos, 430 apendicectomía) cumplieron con los criterios de inclusión. El tratamiento antibiótico se asoció con una tasa de éxito del 63% (277/438) durante un año. Meta-análisis de las complicaciones mostró una reducción del riesgo relativo del 31% para el tratamiento con antibióticos en comparación con la apendicectomía (cociente de riesgos (Mantel-Haenszel, fijo) 0,69 (intervalo de confianza 95%: 0,54 a 0,89); que 2 = 0%, p = 0,004) . Un análisis secundario, la exclusión del estudio con el cruce de los pacientes entre las dos intervenciones después de la asignación al azar, mostró una reducción significativa del riesgo relativo del 39% para la terapia antibiótica (razón de riesgo 0,61 (0,40 a 0,92); que 2 = 0%, p = 0,02) . De los pacientes 65 (20%) que tuvieron una apendicectomía después de la readmisión, nueve tenían apendicitis perforada y cuatro tuvieron apendicitis gangrenosa. No se observaron diferencias significativas para la eficacia del tratamiento, duración de la estancia, o el riesgo de padecer apendicitis complicadas.

Conclusión Los antibióticos son efectivos y seguros como tratamiento primario para los pacientes con apendicitis aguda no complicada. Un tratamiento inicial  con antibióticos cuenta como una opción de tratamiento primario para la apendicitis aguda no complicada temprano.

La tele no solo atonta,mata

La verdad es que el verano es una de aquellas  épocas del año que más  invita  a disfrutar de aquellas actividades al aire libre como pasear o ir a la playa.Sin embargo, cuando llega el frío invierno tendemos a pasar más horas  en casa ,leyendo, escuchando música o  ver nuestros programas favoritos que hacen por la tele. La verdad es que nos pasamos demasiadas horas  delante del televisor estimándose una media de 3-4 horas diarias que favorece  la  promoción de hábitos tan poco saludables como el sedentarismo, la obesidad y el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas. Incluso se ha asociado a un aumento de la mortalidad y la morbilidad global aunque no se disponen de datos que confirmen esta cuestión. El pasado mes de junio la revista JAMA publicaba una revisión sistemática que pretende  dar respuesta a estas dudas sobre la relación entre el tiempo que pasamos  delante el televisor y el riesgo de diabetes, mortalidad cardiovascular y la global.

Para ello se realizó una búsqueda  de los principales estudios de cohortes en las bases de datos de MEDLINE y EMBASE desde los años 70 hasta la actualidad.Después de un análisis exhaustivo de la  calidad de los estudios,se incluyeron 8 estudios con un total de unas 240.000 personas (4 presentaron los resultados en la diabetes tipo 2 , 4 sobre la enfermedad cardiovascular fatal o no fatal y 3 informaban sobre la mortalidad por cualquier causa) .Por cada dos horas que se ve la televisión al día el riesgo se incrementa un 20% para la diabetes tipo 2,un 15% para la enfermedad cardiovascular fatal o no fatal, y un 13% para la mortalidad por cualquier causa. Estas relaciones son lineales , es decir, a mayor número de horas más riesgo.  En términos absolutos  por cada 2 horas de televisión suponen 176 casos de diabetes tipo 2 por cada 100 000 individuos por año, 38 casos de enfermedad cardiovascular mortal por 100 000 individuos por año, y 104 fallecen por todas las causas de mortalidad por 100 000 individuos por año.Todos estos riesgos fueron calculados ajustándolos a diferentes variables  como la edad, el sexo o el grado de actividad física.

Ahora queda por ver, si reduciendo este número de horas que vemos por televisión son capaces de reducir cada uno de estos riesgos.

Mientras esperamos esta respuesta, siga practicando actividad física, reduzca su peso si es excesivo, practique sexo, salga con amigos y si hay algún programa de televisión que le guste,véalo pero evite comer delante el televisor.

Por último, enseñe esto a sus hijos, les fije horarios para ver sus programas favoritos y anímeles a jugar.

 

 

 

El chupar (del bote) se va acabar

Triste me dejaba esta noticia publicada en un medio digital y con un titular impactante: el sexo oral, primer factor de riesgo del cáncer de garganta.

En el año 2007 el  New England Journal  of Medicine(NEJM)  publicaba un artículo que parecía aclarar la relación entre HPV y cáncer oral pero no así que tipo de práctica sexual favorecía la transmisión del virus. El sexo   oral podría ser un medio de transmisión del virus entre parejas pero no queda claro si es el principal medio  para desencadenar el cáncer oral. Aunque parece clara que la infección por HPV tiene una relación directa con el cáncer orofaríngeo , hemos de recordar que este tipo de  cáncer sigue siendo poco prevalente en nuestro país y que  la mayoría de pacientes infectados por HPV no van a desarrollar dicho cáncer a lo largo de su vida. Faltan estudios rigurosos que relacionen la práctica del sexo oral como medio de dicha transmisión ya que no se descarta que  la infección del HPV en la cavidad  oral pueda ser contraída por otras vías de transmisión, por ejemplo en el boca a boca.

En España, el cáncer oral tiene una baja mortalidad (6,56/100.000 hab. (Pulmón 63,17) en 2008) y ha ido disminuyendo des del año 1991 hasta la actualidad. El tabaco y el alcohol siguen siendo los principales factores de riesgo para el cáncer de la cavidad bucal aunque no disponemos  de datos de la  prevalencia de infección por HPV. Curiosamente, se ha visto que el tabaco y el HPV no actúan de manera sinérgica cuando aparecen conjuntamente, el daño celular que provoca el virus no es alterado por los efectos del tabaco.

Sin embargo, llama la atención en la noticia  como la investigadora, a pesar de reconocer que la vacuna del HPV no ha demostrado su eficacia en el cáncer orofaringeo, siga recomendando la vacunación en jóvenes varones ya que según ella  “Ellos tienen más riesgo de contraer cáncer de boca o garganta debido al sexo inseguro”.

En fin, sin comentarios. Si eso no es  publicidad encubierta que baje Dios y lo vea.

¿Recomendaciones?

Sigan practicando sexo oral pero no sean muy promiscuos, dejen de fumar, beban alcohol de manera moderada y, por favor, diviértanse lo máximo que puedan

Ronaldo y el hipotiroidismo

Hace unas semanas se anunció la retirada de uno de los mejores delanteros del mundo del futbol, Ronaldo Nazario “El Fenómeno”.  Las razones, a parte de su edad, que explicó en la rueda de prensa fueron , entre otras cosas, el diagnóstico de un hipotiroidismo que no le ha permitido mantener un adecuado estado físico.

Curiosamente revisando el último número de Medicina Clínica , se ha publicado un articulo especial sobre el tratamiento de esta enfermedad. ( Hipotiroidismo primario: consideraciones para una buena utilización del tratamiento con levotiroxina
Jaume Arroyo Bros, Pilar Gil Lluís, Gemma Llauradó Cabot, Assumpta Caixàs Pedragós
Med Clin (Barc). 2011;136:207-14.)

En él se revisan los aspectos más relevantes de su manejo terapéutico que pueden ser de interés para el médico de familia.

Como ya es sabido, el hipotiroidismo primario es la segunda enfermedad endocrinológica más prevalente (4-6%)después  de la diabetes. Afecta más a mujeres y aumenta con la edad. Como veis no es el caso de este jugador.Su diagnóstico suele ser relativamente sencillo y se demuestra a partir de unos niveles elevados de TSH y un déficit de T4 libre plasmática. Se trata con Levotiroxina (T4l), una hormona sintética que actúa de la misma forma que su original.

Al final del artículo se incluye un decálogo como tratar adecuadamente esta enfermedad.

Básicamente hay que estar atento a diferentes aspectos para que el control del hipotiroidismo sea el adecuado:

1. Conocer la farmacocinética y farmacodinamia de la L-tiroxina, especialmente  su absorción y metabolismo.

2. Saber la dosis adecuada inicial y los posibles cambios en las necesidades del tratamiento.

3. Detectar las interacciones farmacológicas más frecuentes que pueden reducir su absorción: sulfato ferroso, Carbonato cálcico, antiácidos, IBP, Orlistat o el Tamoxifeno y Raloxifeno; como en su metabolismo: simvastatina, lovastatina, cloroquina y proguanil.

4. Realizar un adecuado seguimiento .Más frecuente en su inicio ( cada 2 o 3 meses) pero más largo (anual) si existe una buena adherencia y un control óptimo de la TSH.

Volviendo al caso , el futbolista ha sido criticado en su país por utilizar esta enfermedad para justificar su retirada a los 35 años, atribuida más a sus malos hábitos y a su exceso de peso que por los efectos del hipotiroidismo y su tratamiento en su rendimiento deportivo.

Por último hay que decir que el tratamiento sustitutivo con L-tiroxina no es considerado dopaje en el deporte a menos que sea justificado en un informe médico.

 

Dedicado a mi padre que nos dejó un día como hoy hace 11 años.

¿Tenemos claro que hacer ante un déficit de Vitamina D?

Esta es una de las preguntas que últimamente me estoy formulando en la consulta ante el número elevado de casos con niveles bajos  de 25OH o calcidiol. Según el Uptodate , el calcidiol  se debería solicitar en aquellos casos  en que sospechemos un posible déficit  de vitamina D . Eso ocurre  en ancianos  frágiles o institucionalizados, en el estudio de una osteoporosis o en aquellos casos en que sospechemos o tengamos confirmado un síndrome de malabsorción. Ante la detección de un caso con una insuficiencia de vitamina D (<30 ng/dl)  se plantean algunas cuestiones: ¿Los trato siempre con suplementos? ¿Con que pauta?  ¿Cuánto tiempo?

En el año 2007, la revista New England Journal of Medicine publicó una revisión sobre el déficit de vitamina D y  a finales de este mes de enero  se publica otro en la misma revista  con el título Vitamin D Insufficiency que revisa a partir de un escenario clínico los aspectos más relevantes sobre esta patología. A pesar que aclara  alguna de mis dudas sigue sin despejar  otras.

Os resumo  brevemente lo que se comenta sobre el tema:

  1. El nivel plasmático de  25 hidroxivitamina D (25OH) es el mejor indicador para medir el estado de la vitamina D ya que refleja tanto el consumo en la dieta como su producción mediante la exposición solar (40-50%).
  2. Su medida puede variar en función del tipo de técnica de laboratorio (radioinmunoanálisis, cromatografía, etc…), de la precisión y la exactitud de los test utilizados especialmente cuando proceden de laboratorios no estandarizados.
  3. Los niveles de 25OH pueden variar en diversas situaciones, como la exposición solar (a los 30 min. suben los niveles de Vit D) o el consumo de vitamina D en la dieta. La síntesis de vitamina D por la piel puede variar en función de la pigmentación, la latitud, la edad, la ropa y las condiciones meteorológicas. El Índice de Masa  Corporal (IMC) está inversamente relacionado con los niveles de Vitamina D y otras condiciones como el consumo dietético de vitamina D, el síndrome de malabsorción  (p.e. enfermedad inflamatoria crónica),la Celiaquía,  la Gastrectomía, la enfermedad biliar , el sobrecrecimiento bacteriano, así como el consumo de algunos fármacos( glucocorticoides o fenobarbital)que  pueden reducir los valores plasmáticos de la 25OH.
  4. El nivel de normalidad  de la 25 hidroxivitamina D no está del todo establecido. Algunos definen el déficit de Vit D cuando los valores son inferiores a 10ng/ml y la insuficiencia si la 25OH está por debajo de 30ng/ml. Esta última situación es apoyada en diversos estudios  por varias razones: 1) A medida que se reduce la 25OH por debajo de 30 ng/ml sube la PTH plasmática aunque esta relación no es curvilínea. 2)La absorción intestinal de calcio se produce a partir de niveles superiores a 20-30 ng/ml.
  5. La relación entre déficit de Vit D y salud ósea no está del todo clara. Dependiendo de la fuente los niveles de 25OH se relacionan o no con el riesgo de fractura y las caídas en ancianos. Los estudios de suplementación de vitamina D no son definitivos ya que la mayoría de los ensayos clínicos están realizados con calcio oral  y vitamina D y no se puede atribuir su efecto  a la reducción de fracturas. En el 2009 la Colaboración Cochrane demostró que la ingesta de vitamina D sola no reducía el riesgo de fractura. Sin embargo, en ancianos institucionalizados con niveles inferiores a 20ng/ml, los suplementos de vitamina D si reducían las fracturas y las caídas.
  6. El déficit de vitamina D se ha asociado, en estudios observacionales, con un aumento del riesgo metabólico, neoplásico  o con trastornos autoinmunes como la diabetes tipo 1 o la esclerosis múltiple. La aterosclerosis y la diabetes tipo 2 también se han relacionado con la falta de vitamina D e incluso con un aumento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, son necesarios ensayos clínicos aleatorizados que  confirmen estas asociaciones.
  7. Las dosis óptimas de vitamina D que se han de administrar tampoco están claramente establecidas. Se sabe que por cada 100UI de vitamina D administrada se eleva 1 ng/ml los niveles de 25OH.
  8. La toxicidad por suplementos de Vitamina es rara y se produce si la dosis es superior a 10000Ui/día o si los niveles de 25OH superan los 150 ng/ml. La hipercalcemia aguda es la manifestación más común de esta toxicidad. Es más, en un estudio reciente, la dosis anual de 500.000UI de vitamina D  en mujeres de edad avanzada  (solo 3% con déficit Vit D) se ha asociado a un aumento del riesgo de fracturas y  caídas.

En el Uptodate resumen así el tratamiento:

  1. En el déficit de vitamina D: 50.000 UI de Vitamina D2 ( ergocolecaliferol) o D3 (colecalciferol) semanal durante 6 a 8 semanas seguidos de una dosis de mantenimiento de 800-1000UI diarios de VitD3.
  2. En la insuficiencia de Vit D se recomienda  800-1000UI diarios de VitD3 pero algunos requerirán más dosis.
  3. Se recomienda el colecalciferol  más que el ergocalciferol.
  4. Se realizará un control a los 3 meses y el objetivo control será niveles de 25OH superiores a >30 ng/ml.