La evidencia y la retórica sobre la accesibilidad en la atención primaria

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En mayo de 2015 se celebrarán elecciones en el Reino Unido y, como no podría ser de otra manera, los partidos políticos se lanzan a realizar promesas electorales para captar votos.

Uno de los temas que se debate en el ámbito sanitario es el acceso a los servicios de Atención Primaria. El primer ministro británico ha declarado que en el año 2020 la población podrá ver a un médico de familia todos los días de la semana desde las 8 a las 20 horas. Para lograrlo se prevé la contratación de 5000 médicos de familia  lo que supondrá un gasto extra de 2.000 millones de libras. En contrapartida, el partido laborista propone garantizar una cita con el médico de familia en un plazo máximo de 48h. Eso supone contratar 8.000 médicos más con una inversión extra de 100 millones de £ en la Atención Primaria en un año y un fondo de 2,5 mil millones de £ para el National Health Service.

Este artículo revisa una publicación de la revista British Medical Journal del día 31 de marzo en donde se debaten las evidencias disponibles que hay detrás de estas promesas y si es probable que se logren.

Así pues, los partidos mayoritarios reconocen un problema de accesibilidad en el primer nivel asistencial pero sin un diagnóstico claro.

En una encuesta  realizada en el Reino Unido entre 2013 y 2014, el 89% de los pacientes informó que pudo conseguir una cita la última vez que lo intentaron, eso supone que no se consiguieron 34 millones de citas. La mitad de los pacientes pudo elegir a su médico y el 61% de estos pudo ver o hablar con este médico la mayor parte del tiempo. Estos datos se redujeron ligeramente entre los años 2011 a 2014. Uno de cada 5 encuestados que no estaba de acuerdo con los horarios  opinaron que una atención más allá de las 18.30 h facilitaría el acceso a su médico de familia.

¿Qué se pretende al mejorar la accesibilidad a la Atención Primaria?

En el caso de los partidos políticos mejorar la  satisfacción de los ciudadanos y ganar votos. La hipótesis que se plantea es si mejorando la accesibilidad a los servicios de atención primaria  se lograrían reducir las visitas en las urgencias hospitalarias.

En los últimos años los datos indican que estas visitas se han incrementado de manera significativa . Las encuestas realizadas estiman que uno de cada cuatro pacientes que acude a las urgencias es por no haber podido acceder al primer nivel asistencial y eso sin contabilizar aquellos que acuden de motu propio a estos centros. Como el número de consultas en los servicios de urgencias es pequeño respecto a las de los médicos de familia, (ratio de 1 visita por cada 14 ), pequeños cambios en la accesibilidad en la atención primaria  pueden tener un gran impacto en los servicios de emergencia.

¿Una mejor accesibilidad reduce las visitas a los servicios de urgencias?

Existen pruebas que encuentran una asociación entre un mayor porcentaje de pacientes que consiguen ver a su médico antes de dos días y una menor probabilidad de acudir a un servicio de urgencias.

Otros estudios, utilizando diseños similares, sugieren que un mayor acceso a la práctica general también se asocia con menores tasas de ingresos urgentes por condiciones específicas, tales como insuficiencia cardiaca y accidente cerebrovascular.

Sin embargo, existen dudas de si estas mejoras con el tiempo  se relacionan con un menor uso de otros servicios, sobre los resultados sanitarios y sus costes. Tampoco queda claro qué impacto puede tener la demanda inducida por la oferta.

No parece que estas promesas de los partidos políticos sean realistas. La British Medical Association y la Royal College of General Practitioners argumentan que si se quiere mejorar la accesibilidad serán necesarios más médicos pero cuestionan que se puedan contratar un número extra entre 5.000 y 8.000 médicos.

Para concluir  los autores proponen cinco puntos que pueden permitir mejorar la accesibilidad:

  • Evaluación de los horarios establecidos.
  • Acceso a los datos de las consultas de medicina general para una mejor gestión.
  • Reevaluar las competencias de los profesionales de Atención Primaria. Es prioritario revisar los  roles de los profesionales dentro de los equipos. El personal administrativo podría asumir tareas no clínicas que consumen un 30% de las consultas de los médicos de familia. El personal de enfermería podría atender patologías agudas de carácter banal protocolizadas o atender pacientes crónicos de baja complejidad. En cambio, los médicos podrían centrarse en el cuidado complejo para los pacientes más enfermos, para los que la continuidad es importante y que a menudo no se proporciona.
  • Evaluación de los nuevos tipos de cita. Una revisión sistemática sobre los efectos de las consultas telefónicas y triaje concluyeron que se necesita una  evaluación más rigurosa.  Un estudio reciente del triaje de consultas mediante el teléfono  para el mismo día, demostró reducir las visitas presenciales pero no así las telefónicas que aumentaron considerablemente. Se están evaluando actualmente diferentes modelos de triaje telefónico y consultas (como el correo electrónico e internet consultas).
  • Revisar la demanda de la práctica general. La capacidad de sostener las mejoras en el acceso a la práctica general se verá influenciada por los aumentos simultáneos en la demanda. Existen alternativas que tendrían que ser revisadas como el papel de los farmacéuticos comunitarios, o la inversión de intervenciones en salud pública (legislación contra el tabaco) que podrían tener un impacto a largo plazo. sobre la reducción de la carga de enfermedad.

¿Y en España qué ocurre? Los datos del barómetro sanitario  dan una buena valoración (media 7,5 sobre 10) a los profesionales del primer nivel asistencial. Uno de cada 4 encuestados en el año 2013  opina que la Atención Primaria ha empeorado en el último año. Seguramente esta contradicción pueda explicar por que ningún partido político se ha preocupado de proponer medidas convincentes para mejorar la eficiencia de la Atención Primaria.

En cuanto al acceso a la consulta del médico de familia , los resultados de las encuestas de satisfacción son ligeramente inferiores a los del Reino Unido , con una valoración inferior a 8  sobre 10 siendo la media en España de 6,8. Según el barómetro sanitario de 2013, la media de días para poder acudir a una visita de su médico de familia es de casi cuatro días (3,46).

Cuando un ciudadano tiene un problema de salud, casi un 40% responde en las encuestas que acude a un servicio de urgencias, mientras que el 56%  recurre al primer nivel asistencial. En el último año, uno de cada tres encuestados dice haber consultado los servicios de urgencias, pero solo uno de cada cinco fue derivado por un profesional del primer nivel asistencial, mientras que el 73% acudió directamente. Los principales motivos que dan estos usuarios son dos: el momento de la consulta no coincide con el horario de su médico de cabecera (43%) y porque consideran que en el hospital existen más medios para resolver su problema de salud (35%).

En definitiva la Atención Primaria en nuestro país tiene un claro problema de accesibilidad especialmente para la patología aguda que se une a una percepción no realista de la población sobre la baja capacidad resolutiva de los servicios de Atención Primaria. Existen otros motivos que contribuyen a este problema de acceso y son la rigidez de las estructuras organizativas sanitarias con una falta de autonomía de gestión que no permiten adaptarse a las necesidades reales de la población.

Mientras en el Reino Unido se debate como potenciar la Atención Primaria para poder mejorar su accesibilidad, en España seguimos sin mejorar la capacidad de gestión de los centros de salud y se reducen recursos en este nivel asistencial, especialmente humanos, dejando de cubrir bajas laborales o vacaciones de los médicos y enfermeras, lo que contribuye a reducir aún más la accesibilidad de la Atención Primaria y a potenciar el uso de los servicios de Urgencias, pudiendo generar con ello más gasto que el que se pretende ahorrar.

Cowling TE, Harris MJ. Majeed A. Evidence and rhetoric about access to UK primary care .BMJ 2015;350:h1513

 

Si cambia de médico:Longitudinalidad cero

Eran las 11 de la mañana cuando entró en mi consulta un paciente con el que mantengo muy buena relación. Antes de que hablemos del motivo de su consulta, me comunica, preocupado, que su mujer ha decidido cambiarse de médico. La noticia me sorprende ya que pertenece a mi cupo desde hace más de diez años, así que le pregunto por los motivos de su decisión. Según me cuenta, un día en el que yo no estaba, le atendió otro compañero que le consiguió mejorar un dolor de cervicales que tenía hace tiempo. Para poder continuar con el tratamiento, decidió cambiarse al cupo de ese médico. Su marido me insiste en que siempre ha estado contenta con la atención que ha recibido hasta ahora.

Independientemente de las verdaderas razones de este inesperado cambio, los médicos solemos vivir con inquietud y preocupación -yo al menos- la decisión de romper la compleja unión de un paciente y su médico de cabecera. Entendemos que si esa decisión se produce es porque la relación no era plenamente satisfactoria, pues sabemos que si una persona quiere curarse o ser aliviada es básico que los vínculos establecidos con su médico sean robustos y basados en la confianza mutua.

La atención de los principales problemas de salud que tiene una persona a lo largo de su vida por parte de su médico de cabecera es lo que llamamos Longitudinalidad y es una de las dimensiones más importantes de la Atención Primaria. Se ha demostrado que esta relación mantenida en el tiempo no sólo es muy beneficiosa para el paciente, sino también para el profesional y para todo el sistema sanitario.

Las ventajas de la longitudinalidad son muchas. El ser atendido por el mismo médico de cabecera a lo largo de los años produce una mayor satisfacción en el paciente (más a más años), facilita un mejor cumplimiento de los tratamientos y se obtienen mejores resultados en actividades de prevención como las vacunaciones o el cribado del cáncer de mama.

A su vez el médico que le atiende identifica mejor determinados problemas de salud como algunos trastornos de conducta o problemas psicosociales en niños, realiza diagnósticos más precisos y evita tratamientos innecesarios (que también pueden ser nocivos)

La longitudinalidad también es positiva para el sistema sanitario. Se utilizan mejor los servicios de salud, se reducen las hospitalizaciones y por consiguiente también disminuyen los costes sanitarios. Para que estos beneficios se produzcan, sin embargo, la relación medico-paciente ha de ser de al menos un lustro, y mejor si se alcanzan los 10 años. Hay que recordar que para que el médico tenga un buen conocimento de sus pacientes suele necesitar al menos un año de contactos pero con frecuencia se requiere un periodo superior a los 5 años. Sin embargo,no necesitamos este tiempo cuando se realizan actividades preventivas como el consejo antitabáquico o para la obesidad.

No se conoce con exactitud porqué la longitudinalidad produce estos beneficios. Algunas teorías afirman que a lo largo del tiempo la confianza del paciente mejora y con ella la calidad de la información que recibe su médico. Esta confianza mejora además su capacidad de respuesta ante las recomendaciones recibidas. Los médicos también van conociendo mejor a sus pacientes con el tiempo y eso permite detectar pistas de una forma más sutil que les ayudan a ser más precisos para resolver sus problemas de salud.

Existe la preocupación de que la longitudinalidad puede tener también algunos inconvenientes, como el retraso en el diagnóstico de problemas graves de salud. Pero, aunque no se niega que pueda pasar en algún caso, no se ha documentado que ocurra.

Hay algunos autores que proponen sustituir la longitudinalidad “temporal” o relación médico-paciente en el tiempo, por la longitudinalidad “personal”, que se centraría más en la intensidad de esa relación que en los años que lleve. De esta forma el beneficio de la longitudinalidad vendría condicionada más por la confianza en la relación médico-paciente que por su duración. Aunque lo más frecuente es que una relación no perdure en el tiempo si no se establecen vínculos de respeto y confianza mutua.

Las causas por las que los pacientes cambian de médico son variadas, pero la más frecuente es una relación deteriorada entre ambos, motivo que se refiere en uno de cada tres casos. Otras razones son la incompatibilidad de horarios, la dificultad para obtener una incapacidad laboral o el disponer de referencias positivas de otros médicos. Resulta curioso que la incompetencia técnica del profesional no ocupe un lugar prioritario en esta lista de causas de cambio de médico. Esto confirma que los pacientes dan más valor a la calidad humana de la relación entre médico y paciente que a su competencia científico-técnica.

Es muy importante que el médico conozca las razones por las que sus pacientes cambian de médico, pero también es esencial que los pacientes sepan como viven los médicos este cambio, la autocrítica que genera y cómo responden para evitarlo. Y ambos deben saber como puede perjudicar esta pérdida de la longitudinalidad en ellos y por ende en el sistema sanitario.

Antes de tomar la decisión de romper esa relación médico-paciente, deberíamos pensar que:

1. Los médicos no se ofenden por este cambio: se preocupan y se entristecen.

2. Su objetivo principal es la salud de sus pacientes, no satisfacer su orgullo de médico.

3. Si algo no gusta, hay que decirlo.

5. Mentir no ayuda, al contrario: nos perjudica.

6. Si la relación no es buena, deberíamos cambiar de médico.

7. Si la relación no es mala, quedémonos a mejorarla.

8. Y recordemos siempre, que si cambiamos, la longitudinalidad empieza de cero.

Bibliografía.

Starfield B. Atención primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona: Masson; 2001.:153–181

Leal Hernández, M, Abellán Alemán J; Gómez Jara P, Martín-Sacristán Martín B¿Por qué se cambian de médico nuestros pacientes? ¿Qué opinamos los médicos de familia?.Aten Primaria. 2007;39:575-6

Gandhi IG, Parle JV, Greenfield SM, Gould S.A qualitative investigation into why patients change their GPs.Fam Pract. 1997 Feb;14(1):49-57.

Armstrong D, Reyburn H, Jones R.A study of general practitioners’ reasons for changing their prescribing behaviour.BMJ. 1996 ; 312(7036): 949–952.

Gérvas, Juan; Fernández, Mercedes Pérez; Sánchez, Roberto José Sánchez.Longitudinalidad, prestigio, buena reputación (social y profesional) y medicina general/de familia. Aspectos clínicos y de salud pública. Informe SESPAS 2012, Gac Sanit.2012; 26(Supl.1) :52-6

 

Agradecer a Myriam Ribes por sus correcciones de estilo.

¿Podemos dar una buena calidad asistencial en tiempos de crisis?

“Las crisis son oportunidades de cambio. ”Anónimo

Afortunadamente quedan pocas Carol Beer en nuestras organizaciones pero ejemplifica muy bien lo mucho que nos queda para mejorar la calidad asistencial.

En la editorial de la revista Gestión Clínica, Rajaram Govindaran nos aporta algunas recetas para convertir esta crisis actual en verdaderas oportunidades de mejora para el Sistema Nacional de Salud. Estas pautas son aplicables al ámbito hospitalario pero también a la atención primaria. Es de agradecer su mensaje positivo en estos tiempos de depresión general que vive  toda la sociedad actual. Rajaram propone una serie de mejoras para corregir  la mala gestión de recursos  que es debida a una falta de planificación y organización:

1. “Mejora la seguridad y la calidad asistencial. Necesitarás menos dinero para prestar el mismo servicio”. Los errores médicos debidos a tratamiento provocan unas 15.000 muertes al año y si nos referimos a la morbilidad esta cifra se multiplica por diez. Invertir en estrategias para la seguridad del paciente es aportar valor a la organización y optimizar los escasos recursos  de que disponemos.

2.”Optimiza el uso de recursos compartidos”

3. “Quita actividades que no añaden valor. Quita duplicidades mejorando la coordinación y comunicación interna” Existen en la organización actividades que podrían ser evitadas y añadirían valor al resultado final. Estas podrían ser organizativas (visitas innecesarias, visitas no realizadas por ausencia del paciente, trámites burocráticos innecesarios,..),diagnósticas(mal uso de pruebas diagnósticas, sobrediagnósticos,) o terapéuticas( eficacia dudosa de tratamientos, fármacos con escaso valor intrínseco). Un ejemplo, si se retirasen los condroprotectores (eficacia no demostrada en la artrosis) de la cobertura sanitaria supondría una ahorro en nuestra comunidad de unos 2 millones de euros anuales.

4”Quita tiempos muertos. Atiende a los ingresados rápidos”. Un  ingreso de un paciente por una patología aguda puede ser peligroso y costoso si la espera es larga. Cada día que retrasamos el alta es un coste monetario pero también en salud (más riesgos de infecciones nosocomiales o de caídas). Una cama ocupada es una cama no aprovechada por otro paciente.

La crisis nos da la oportunidad de abordar el tema de la eficiencia entendida como toda aquella actividad realizada correctamente de manera correcta al mínimo coste posible.

“En los momentos de crisis, sólo la imaginación es más importante que el conocimiento.” Albert Einstein.

En la misma línea , José Repullo nos aporta su visión sobre algunas recetas para garantizar la calidad asistencial del SNS en la editorial del último número de la Revista Calidad Asistencial.

Sus aportaciones no andan muy lejos de las recomendadas por Rajaram:

1. Propone priorizar la productividad de los centros sanitarios mediante la delegación, informatización y mejoras en la organización.

2. Es partidario de aumentar la movilidad intrasectorial flexibilizando las funciones de los profesionales y eliminando las barreras entre Hospital y Atención primaria. Eso comportará una redistribución de cargas  en función de los recursos provocado por la maduración de las tecnologías. Las espirometrías realizadas hace años en los Hospitales se hacen actualmente con total cotidianidad en los centros de salud.

3. Priorizar a lo que añade valor.

4. Fomentar y desplegar las motivaciones intrínsecas ( por el Trabajo bien hecho) y las trascendentes ( por ayudar a los demás) entre los profesionales es otra de las claves para promover el cambio que fluya de abajo a arriba y no de arriba abajo.

Sin duda, son recetas que aportan respuestas mucho al “Que” pero poco al “Como”. Hará falta mucho liderazgo para desarrollar todos estos cambios aunque la necesidad nos va a obligar a  todos  a no tener más remedio que a ponernos en marcha en estas reformas.