Practicando la prevención cuaternaria con…. Prudencio


Un día en la consulta de esta semana…..

Buenos días, Prudencio

Buenos días

¿Qué me cuentas?

Mi médico de empresa me envía porque ya tengo 50 años y es hora que me mire la próstata. Me ha dicho que con un simple análisis de sangre se puede medir…. ¿el PSA? , pero, francamente, no sé que hacer.

Una pregunta, Prudencio, ¿Tienes alguna molestia al orinar?

De momento, no

El PSA es una sustancia producida por la próstata  que se mide en sangre y  se utiliza para poder diagnosticar de manera precoz el cáncer de próstata. Sabemos que este tipo de cáncer es poco frecuente antes de los 50  y la mayoría fallecen por esta causa a partir de los 75 años. Si se realizara una autopsia a los mayores de 85 años, tres de cada 4 se encontraría un cáncer de próstata.

Bueno, pues así me lo hago.

La decisión no es tan sencilla ya que existen pros y contras para realizarla.

¿Cuáles son los pros?

Los hombres entre 50 y 69 años sanos que se realizan un análisis del  PSA fallecen menos por cáncer de próstata  ya que este se diagnostica antes, pero esto  solo ocurre en una proporción muy baja de casos (un 0,07%) y solo ha sido detectado en un estudio. En los varones  mayores de 70 años este beneficio no se observa.

Y … ¿Cuáles son los contras?

El PSA puede estar elevado en sangre por otras causas diferentes. Eso se llama un falso positivo. Si la elevación es pequeña es más fácil que sea un falso positivo, esto es que diga que puedes tener un cáncer cuando en realidad no lo tienes. Pero el hecho que te lo hayan dicho te produce una  preocupación tan excesiva que desencadena la realización de muchas pruebas innecesarias con sus riesgos añadidos y una angustia que también tiene sus efectos negativos sobre tu salud. Si contamos 10 años, una de cada 5 personas con un resultado anormal de PSA va a ser sometida a una biopsia de próstata para saber si tiene cáncer.

Ya, pero si el PSA es elevado, hay que hacer pruebas. ¿No?

Claro, pero hay otro problema. Hoy en día sabemos que muchos de los cánceres pequeños que diagnosticamos y tratamos no son tan malos como parecen y  si no los  hubiéramos detectado tampoco habrían matado al  paciente. A esto lo llamamos sobrediagnóstico .

Ya pero, el problema es que no sabemos cual de ellos  va ir bien y cual va ir mal, no?

Si, es verdad. Este dato ayuda poco al paciente para tomar una decisión, pero si la información que estoy contando.

Es  más, el propio tratamiento del cáncer de próstata también provoca otros riesgos, aunque sean pequeños, no podemos despreciarlos. Así,  5 de cada 1000 hombres morirán en el plazo de un mes tras la cirugía y entre  10 y 70 de cada 1000  tendrán complicaciones, como incontinencia urinaria o problemas de impotencia. Este porcentaje sube hasta  2 a 3 de cada 10 pacientes sometidos a radioterapia y  4 de cada 10 cuando se indica tratamiento hormonal, además de otros efectos adversos.

Y ¿si no me hiciera la prueba?, ¿Cómo me entero que tengo un cáncer de próstata?

Seguramente lo notarías ya que tendrías molestias urinarias. En el caso que se diagnosticara las posibilidades de curación serían prácticamente las mismas que si te hubieras medido tu PSA cuando estabas sano.

Sabe que, doctor. Creo  que me lo voy a pensar, pero lo más seguro es que no me lo haga.

Pues, me parece muy bien. Prudencio. Si necesitas más información no dudes en volver a la consulta.

Bueno, pues nada más, gracias por ayudar a decidirme.

Hasta luego…

El escenario clínico de este  caso es real  pero la dificultad para proporcionar información objetiva sobre el cribado de cáncer de próstata  ha sido lo que me ha motivado  a rehacerlo con la reciente evidencia disponible. El mayor reto  sigue siendo trasladar los datos de los estudios a un lenguaje  claro, conciso y entendible para que  nuestros pacientes tomen la decisión adecuada.

Varias reflexiones surgen de este caso:

  1.  El arte de la medicina radica en transformar el lenguaje médico al del paciente.
  2. Trasladar la información estadística y epidemiológica a nuestra práctica clínica no siempre es sencillo y requiere una formación que no siempre se dispone.
  3. Las  recomendaciones sobre las actividades preventivas tendrían que realizarse en un lenguaje no científico y claro, siempre que fuera posible, para que el médico pudiera utilizarla en su práctica clínica.
  4. En las Guías de Práctica Clínica se deberían incluir recomendaciones simples y cuantificables para proporcionar a los pacientes y que les ayudara a tomar la decisión más adecuada.

Referencias

Sandblom G, Varenhorst E, Rosell J, Lofman O and Carlsson P. Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up. BMJ (Clinical research ed.). 2011 Mar 31; 342 :d1539. link

Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Roger Chou, Jennifer M. Croswell, Tracy Dana, Christina Bougatsos, Ian Blazina, Rongwei Fu, Ken Gleitsmann, Helen C. Koenig, Clarence Lam, Ashley Maltz, J. Bruin Rugge, and Kenneth Lin Ann Intern Med October 7, 2011.

Educating African American Men about the Prostate Cancer Screening Dilemma: A Randomized Intervention. Kathryn L. Taylor, Jackson L. Davis III,Ralph O. Turner, Lenora Johnson,Marc D. Schwartz, Jon F. Kerner, and Chikarlo Leak Cancer Epidemiol Biomarkers Prev November 2006 15:2179-2188;doi:10.1158/1055-9965.EPI-05-0417

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Prevención cuaternaria: teoría y práctica en la consulta, la enseñanza y la política sanitaria, y su relación con la equidad y el coste

Publicado en “ClínicaDesigualdad social y saludInvestigaciónMetodologíaOrganización de serviciosPolítica sanitaria,Publications in EnglishUso apropiado de recursos” | octubre 13th, 2011 3:42pm

Lo que hace el sistema sanitario suele producir beneficios, a veces inmensos, como la vacunación contra la poliomielitis, la morfina en el dolor incoercible, la apendicectomía en la apendicitis, los antidepresivos en la depresión, los antibióticos en la neumonía, etc. Sin embargo, no hay actividad sanitaria que carezca de efectos adversos y secundarios. Es decir, no hay actividad sanitaria “perfecta”, que sólo produzca beneficios en todos los casos. Por ello los profesionales sanitarios deberían ofrecer sólo aquellas actividades en que se pueden esperar más beneficios que daños, dada la situación y problema del paciente (o de la población). Llamamos prevención cuaternaria a la actividad que conlleva la selección de esas actividades. Mediante la prevención cuaternaria se intenta evitar la producción del daño, bien evitando la actividad que lo genera si es innecesaria, bien por otros medios. Sobre prevención cuaternaria se celebró el Seminario de Innovación en Atención Primaria de 2011. Se presenta un resumen del seminario presencial y los textos de los ponentes (Marc Jamoulle, Beatriz González López-Valcarcel, Vicente Ortún, Gustavo Gusso y Juan Gérvas).

All health services have adverse effects, all health services might produce damage to health. A few services produce more benefits than harms in specific situations. Unnecessary and inappropriate services mainly produce harms, and few benefits if any. Quaternary prevention is the prevention of unnecessary and/or inappropriate services and the prevention of over-medicalisation. Quaternary prevention refers mainly to personal services, to clinical care, but collective services is not out of scope. The topic of the 2011 Seminar of Innovation in Primary Care was quaternary prevention. We included the speakers abstracts and the summary of the face-to-face encounter.

  • Prevención cuaternaria: teoría y práctica en la consulta, la enseñanza y la política sanitaria, y su relación con la equidad y el coste. Gérvas, J. Barcelona, octubre 2011. Descargar resumen aquí.

Fuente: Equipo Cesca.

Practicando la prevención cuaternaria… con mi hija

Mar es una niña de 11 primaveras alegre y despierta. Tan despierta que escucha las quejas de su cuerpo con una facilidad pasmosa.

El otro día la trajeron del colegio porque se cayó y se hizo daño en su muñeca derecha.Al llegar del trabajo, me da un beso , como siempre, y lo primero que me enseña es su maltrecha mano. La exploro , veo que la mueve con facilidad pero le duele al presionar en la zona del radio.

Mar, esta mano tiene lo que llamamos un esguince. Los ligamentos que sujetan los huesos de tu muñeca se han estirado más de la cuenta y por eso te duele. Te pongo un pequeño vendaje y verás como en unos días estarás mejor.

A las 3 horas, Mar me pregunta: ¿ Por qué me sigue doliendo? ¿Cuando se va a ir este dolor?

A ver, Mar, el cuerpo necesita su tiempo para que resuelva la inflamación. Ten paciencia hija.

Al cabo de un rato, veo que se pone delante del ordenador y empieza a mover el ratón con la mano derecha con su soltura habitual.

Es la hora de la cena y el dolor vuelve a ser su principal preocupación.

En ese momento, su madre al verla interviene: ¿Quieres que te de un ibuprofeno? Si mami, este dolor no lo aguanto.

¡No! respondo. El dolor se puede aliviar con el vendaje que lleva. No le demos un medicamento que puede hacerle daño.

A la mañana siguiente, Mar se levanta para ir al cole. Le vuelvo a poner su vendaje y se marcha feliz. Seguro que sus amigos le preguntaran por su lastimada muñeca.

Esta situación tan común nos plantea varias reflexiones:

1. La medicalización de la vida se inicia desde la infancia y educar a nuestros hijos para que conozcan mejor su cuerpo puede ayudar en un futuro a evitar que sean sometidos a intervenciones innecesarias.

2. Enseñar que el dolor forma parte de nuestra vida puede ayudar a entenderlo mejor. No siempre se necesitan analgésicos para aliviarlo.

Practicando la prevención cuaternaria en la peluqueria….gratis

El próximo sábado dia 1 de octubre voy a asistir al seminario de Innovació de Atención Primaria que se celebrará en Barcelona. Este año se va  hablar y debatir sobre un tema tan interesante como es la Prevención Cuaternaria. Por eso , como este evento merece que vaya mínimamente presentable , he decidido visitar a mi peluquero de cabecera. Al entrar en el local me atiende una compañera suya  me dice si no me importa que sea ella la que me corte el pelo. Miguel, como se llama mi peluquero, se encuentra fuera haciendo un curso. Obviamente no pongo ninguna objección, me atiende enseguida  y al cabo de un rato empezamos una interesante conversación.

Hace unos días  que está  resfriada y ha probado todo tipo de jarabes y pocimas caseras. Su principal queja es que no puede dormir por la noche debido a una molesta tos. Después de darle alguno consejo más( creo que ya los había probado casi todos) me explica que su familia le ha insistido para ser visitada por su médico de família. Ella no entiende que puede hacer más un médico ante un simple catarro y tampoco como hay gente que ante la mínima moléstia pida cita para ser visitado. Le respondo que atendemos todo tipo de personas  con pensamientos, creencias y culturas muy diferentes pero que esa variabilidad es lo que  hace  más divertida nuestra profesión.

En el momento estelar del lavado-masaje del pelo, le explico que ir al médico también supone, además de esperar que resuelva su problema,  exponerse a un error , a un sobrediagnostico o bien  un sobretratamiento. En ese momento , deja de cortarme el pelo y  observo su cara  perpleja por el espejo. ¿Estas seguro?  me responde. Le  pongo un  ejemplo típico  relacionado con su proceso.  Si el médico que te atiende  decide indicarte  un antibiótico por un cuadro viral cabe la posibilidad de generar una diarrea o bien una vaginitis candidiásica. En este caso, no  resuelve el problema peró además generado otro. El no dar un antibiótico en una infección viral  sería un ejemplo de practicar  la prevención cuaternaria , es decir, evitar toda aquella actividad preventiva o no  innecesaria  y que no genera ningun beneficio al paciente.

Desgraciadamente no siempre las situaciones se presentan de una manera tan clara  como este ejemplo si no que existen actividades , especialmente preventivas, cuyo balance entre los beneficios y los riesgos no son tan claros.

Bueno, pues ya está .el próximo día me cuentas esto último ya que me has dejado muy intrigada.

¿Cuanto es ?

 12 euros

Buenas tardes y que te mejores.

Gracias por tus consejos

Cuando vengan más clientes les comentas lo que hemos hablado.