Impacto de la nueva ley antitabaco: ¿dónde digo “digo”, digo….?

Llevamos prácticamente unos escasos meses desde la entrada vigor de la nueva ley antitabaco y las únicas voces discordantes que hemos escuchado hasta ahora han sido las procedentes de la restauración y la hostelería, quejándose de una reducción de sus ingresos desde este mes de enero.
Es obvio que aún es poco tiempo para valorar las repercusiones globales de dicha ley pero ya disponemos de información en otros países que nos permiten intuir que va a ocurrir en los próximos años.
Hace unos días, nuestro compañero Vicente Baos, nos hacía llegar este excelente informe, publicado este mismo mes, de la profesora Linda Baul (Universidad de Bath) titulado “The impact of Smokefree Legislation in England: Evidence Review” donde se analizan las evidencias disponibles del impacto de la ley antitabaquica implantada en Inglaterra el año 2007.
El informe concluye que desde la entrada en vigor de la ley se han producido beneficios en la salud, cambios en las conductas hacia el hábito de fumar y un impacto menos claro sobre el negocio del sector servicios.

Os resumo lo más destacado:
1. Exposición de los fumadores pasivos. Se analiza el impacto de la exposición del humo antes y después de la implantación de la ley en camareros y se demuestra una reducción de más del 75%, una disminución de los síntomas respiratorios y de la irritabilidad nasal y ocular. Estos expresan su total acuerdo con la implantación de la ley en más del 65% de los casos. También se analiza la exposición al humo en niños y ya se observa una disminución dos años antes de su entrada en vigor. Los factores que más influyen en esta reducción en los niños es el tiempo permitido en la permisibilidad para fumar en el hogar y la duración del tabaquismo en los padres. Estos resultados coinciden con la evidencia disponible. Curiosamente la ley no ha favorecido el desplazamiento del consumo de tabaco del fumador desde los lugares públicos a su hogar.
2. Cambios en la salud y en la conducta. Desde el año 2007 se reduce el número de hospitalizaciones por infarto agudo de miocardio (IAM) especialmente en hombres y mayores de 60 años cuyos resultados coinciden con dos revisiones sistemáticas de la Cochrane (IARC 2009,Callinan 2010).Se producen cambios en las pautas de comportamiento frente al tabaco en donde hay un patrón general hacia el abandono del hábito, un acuerdo mayoritario con la implantación de la ley y una socialización del hábito de fumar (los grupos pueden dejarlo o no de manera conjunta).
La ley influye en los intentos de dejar de fumar pero su impacto se reduce al año (del 8,6% al 5,3%), en cambio no existe una reducción significativa en los abandonos. Uno de cada 5 fumadores que deja el tabaco reconoce que lo hace por la implantación de la nueva ley. Estos resultados son congruentes con la evidencia disponible en la literatura médica, sin embargo se considera necesario un periodo de tiempo más largo para confirmar dichas conclusiones.
3. Impacto de la ley antitabaco sobre el sector servicios. La mayoría de los estudios en Estados Unidos, Canada, Australia, Argentina. Sudáfrica y Nueva Zelanda confirman que las repercusiones de la nueva ley son mínimas y no estadísticamente significativas. Un estudio realizado entre 1994 -2008 en el Labour Force Survey (Departamento de Trabajo) no encontró variaciones significativas en el empleo. Los datos del Annual Business Inquiry muestra una caída de los ingresos en bares pero no en restaurantes y hoteles, sin embargo esta reducción es más pronunciada durante los primeros meses de la entrada en vigor de la ley pero el impacto de dicha caída no es estadísticamente significativa. Las revisiones sistemáticas (IARC 2009, CAllinan 2010) tampoco demuestran las repercusiones negativas sobre el sector servicios. Es más, en una de ellas (IARC 2009) se apunta que incluso pueda tener algún impacto positivo sobre el negocio.

En nuestro país, disponemos del informe “Canvis en actituds, creences i conductes en relació amb l’aplicació de la Llei 28/2005 de mesures contra el tabaquisme” de la Fundació de la Salut que analiza las repercusiones de la ley anterior durante el periodo 2005-2006. Sus conclusiones son similares al informe que hemos comentado. Observan una reducción significativa del consumo de número de cigarrillos y en estudios cualitativos realizados en grupos focales se valora la ley como necesaria y oportuna y hay una percepción generalizada de discriminación hacia la restauración y la hostelería. Se aprecian resultados positivos en la salud con una exposición disminuida en el ámbito laboral, una mejora de la salud de los trabajadores, una disminución de la irritabilidad respiratoria i ocular (pendiente de estudio) y una reducción de la mortalidad por IAM de más de un 11% de las altas del 2006 respecto a los años anteriores que era de un 5% interanual. (pendiente de estudio)

Espero y deseo que los empresarios del sector de la hostelería y la restauración sufran el mínimo impacto económico posible y que vean la ley más que una amenaza como una verdadera oportunidad de negocio.

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¿Ayuda la hipnoterapia a dejar de fumar?

El protagonista del Mentalista parece tenerlo claro y especialmente la señora que lanza su cigarrillo al suelo después de entrar en un medio trance.

Muchos después de ver esta escena o aquellos que ya hayan asisitido a  alguna sesión de hipnosis en su localidad, se preguntaran si esta técnica ayuda o no a abandonar el hábito de fumar.

Esta cuestión es la que se plantea o intenta responder  esta  revisión de la Colaboración Cochrane (2010) sobre la efectividad de la hipnoterapia para dejar de fumar.

Estos son los datos resumidos:

1. El resultado final de la busqueda bibliogràfica y después de pasar el filtro de calidad metodológica, obtiene un total de 11 ensayos clínicos aleatorizados realizados cinco en USA, cuatro en Canadá, uno en Reino Unido y otro en Australia.En total 1120 participantes.

2. Los estudios variaron de método hipnótico utilizado, número de sesiones ( de 1 a 8 sesiones) y duración de las mismas ( de 30 min a 8 horas).

3. La variable principal fue la abstinencia tabáquica hasta los 6 meses.

4. Se comparó la hipnoterapia(HT) en diferentes grupos: HT vs no tratamiento; HT vs consejo antitabaquico; HT vs psicoterapia; HT vs  grupos focales; HT vs placebo  y HT + terapia x vs terapia x.

5.  No se detectaron diferencias estadisticamente significativas entre los diferentes grupos de comparación en cuanto a un mayor número de casos en abstinencia tabáquica.Sin embargo, debido a la heterogeneidad de los ensayos clinicos incluidos no pudo realizarse un análisis global de todos ellos para medir la efectividad  de las diferentes intervenciones.

Estos resultados también se obtienen en una misma pregunta realizada por PREEVID

Por tanto, a priori y según esta revisión , la hipnoterapia nos ayudaría más bien poco o nada en dejar de fumar . Sin embargo se plantea una  cuestión: ¿Cualquier método es válido para que una persona abandone el hábito tabáquico? En principio,si  el  método no supone ningun riesgo para el paciente, podríamos decir que si. Por otra parte, si en el propio proceso de abandono del tabaco , la motivación es el principal motor para el cambio ¿Hemos de omitir esta información desfavorable sobre la efectividad de la hipnosis al paciente? ¿No lo desanimaría a  intentar este tipo de ayuda?

Está claro que al paciente hemos de darle la información basada en las pruebas disponibles  y  de una  manera clara y concisa. La decisión final que eliga  siempre será únicamente suya.

¿Podemos dar una buena calidad asistencial en tiempos de crisis?

“Las crisis son oportunidades de cambio. ”Anónimo

Afortunadamente quedan pocas Carol Beer en nuestras organizaciones pero ejemplifica muy bien lo mucho que nos queda para mejorar la calidad asistencial.

En la editorial de la revista Gestión Clínica, Rajaram Govindaran nos aporta algunas recetas para convertir esta crisis actual en verdaderas oportunidades de mejora para el Sistema Nacional de Salud. Estas pautas son aplicables al ámbito hospitalario pero también a la atención primaria. Es de agradecer su mensaje positivo en estos tiempos de depresión general que vive  toda la sociedad actual. Rajaram propone una serie de mejoras para corregir  la mala gestión de recursos  que es debida a una falta de planificación y organización:

1. “Mejora la seguridad y la calidad asistencial. Necesitarás menos dinero para prestar el mismo servicio”. Los errores médicos debidos a tratamiento provocan unas 15.000 muertes al año y si nos referimos a la morbilidad esta cifra se multiplica por diez. Invertir en estrategias para la seguridad del paciente es aportar valor a la organización y optimizar los escasos recursos  de que disponemos.

2.”Optimiza el uso de recursos compartidos”

3. “Quita actividades que no añaden valor. Quita duplicidades mejorando la coordinación y comunicación interna” Existen en la organización actividades que podrían ser evitadas y añadirían valor al resultado final. Estas podrían ser organizativas (visitas innecesarias, visitas no realizadas por ausencia del paciente, trámites burocráticos innecesarios,..),diagnósticas(mal uso de pruebas diagnósticas, sobrediagnósticos,) o terapéuticas( eficacia dudosa de tratamientos, fármacos con escaso valor intrínseco). Un ejemplo, si se retirasen los condroprotectores (eficacia no demostrada en la artrosis) de la cobertura sanitaria supondría una ahorro en nuestra comunidad de unos 2 millones de euros anuales.

4”Quita tiempos muertos. Atiende a los ingresados rápidos”. Un  ingreso de un paciente por una patología aguda puede ser peligroso y costoso si la espera es larga. Cada día que retrasamos el alta es un coste monetario pero también en salud (más riesgos de infecciones nosocomiales o de caídas). Una cama ocupada es una cama no aprovechada por otro paciente.

La crisis nos da la oportunidad de abordar el tema de la eficiencia entendida como toda aquella actividad realizada correctamente de manera correcta al mínimo coste posible.

“En los momentos de crisis, sólo la imaginación es más importante que el conocimiento.” Albert Einstein.

En la misma línea , José Repullo nos aporta su visión sobre algunas recetas para garantizar la calidad asistencial del SNS en la editorial del último número de la Revista Calidad Asistencial.

Sus aportaciones no andan muy lejos de las recomendadas por Rajaram:

1. Propone priorizar la productividad de los centros sanitarios mediante la delegación, informatización y mejoras en la organización.

2. Es partidario de aumentar la movilidad intrasectorial flexibilizando las funciones de los profesionales y eliminando las barreras entre Hospital y Atención primaria. Eso comportará una redistribución de cargas  en función de los recursos provocado por la maduración de las tecnologías. Las espirometrías realizadas hace años en los Hospitales se hacen actualmente con total cotidianidad en los centros de salud.

3. Priorizar a lo que añade valor.

4. Fomentar y desplegar las motivaciones intrínsecas ( por el Trabajo bien hecho) y las trascendentes ( por ayudar a los demás) entre los profesionales es otra de las claves para promover el cambio que fluya de abajo a arriba y no de arriba abajo.

Sin duda, son recetas que aportan respuestas mucho al “Que” pero poco al “Como”. Hará falta mucho liderazgo para desarrollar todos estos cambios aunque la necesidad nos va a obligar a  todos  a no tener más remedio que a ponernos en marcha en estas reformas.

El chupar (del bote) se va acabar

Triste me dejaba esta noticia publicada en un medio digital y con un titular impactante: el sexo oral, primer factor de riesgo del cáncer de garganta.

En el año 2007 el  New England Journal  of Medicine(NEJM)  publicaba un artículo que parecía aclarar la relación entre HPV y cáncer oral pero no así que tipo de práctica sexual favorecía la transmisión del virus. El sexo   oral podría ser un medio de transmisión del virus entre parejas pero no queda claro si es el principal medio  para desencadenar el cáncer oral. Aunque parece clara que la infección por HPV tiene una relación directa con el cáncer orofaríngeo , hemos de recordar que este tipo de  cáncer sigue siendo poco prevalente en nuestro país y que  la mayoría de pacientes infectados por HPV no van a desarrollar dicho cáncer a lo largo de su vida. Faltan estudios rigurosos que relacionen la práctica del sexo oral como medio de dicha transmisión ya que no se descarta que  la infección del HPV en la cavidad  oral pueda ser contraída por otras vías de transmisión, por ejemplo en el boca a boca.

En España, el cáncer oral tiene una baja mortalidad (6,56/100.000 hab. (Pulmón 63,17) en 2008) y ha ido disminuyendo des del año 1991 hasta la actualidad. El tabaco y el alcohol siguen siendo los principales factores de riesgo para el cáncer de la cavidad bucal aunque no disponemos  de datos de la  prevalencia de infección por HPV. Curiosamente, se ha visto que el tabaco y el HPV no actúan de manera sinérgica cuando aparecen conjuntamente, el daño celular que provoca el virus no es alterado por los efectos del tabaco.

Sin embargo, llama la atención en la noticia  como la investigadora, a pesar de reconocer que la vacuna del HPV no ha demostrado su eficacia en el cáncer orofaringeo, siga recomendando la vacunación en jóvenes varones ya que según ella  “Ellos tienen más riesgo de contraer cáncer de boca o garganta debido al sexo inseguro”.

En fin, sin comentarios. Si eso no es  publicidad encubierta que baje Dios y lo vea.

¿Recomendaciones?

Sigan practicando sexo oral pero no sean muy promiscuos, dejen de fumar, beban alcohol de manera moderada y, por favor, diviértanse lo máximo que puedan

Ronaldo y el hipotiroidismo

Hace unas semanas se anunció la retirada de uno de los mejores delanteros del mundo del futbol, Ronaldo Nazario “El Fenómeno”.  Las razones, a parte de su edad, que explicó en la rueda de prensa fueron , entre otras cosas, el diagnóstico de un hipotiroidismo que no le ha permitido mantener un adecuado estado físico.

Curiosamente revisando el último número de Medicina Clínica , se ha publicado un articulo especial sobre el tratamiento de esta enfermedad. ( Hipotiroidismo primario: consideraciones para una buena utilización del tratamiento con levotiroxina
Jaume Arroyo Bros, Pilar Gil Lluís, Gemma Llauradó Cabot, Assumpta Caixàs Pedragós
Med Clin (Barc). 2011;136:207-14.)

En él se revisan los aspectos más relevantes de su manejo terapéutico que pueden ser de interés para el médico de familia.

Como ya es sabido, el hipotiroidismo primario es la segunda enfermedad endocrinológica más prevalente (4-6%)después  de la diabetes. Afecta más a mujeres y aumenta con la edad. Como veis no es el caso de este jugador.Su diagnóstico suele ser relativamente sencillo y se demuestra a partir de unos niveles elevados de TSH y un déficit de T4 libre plasmática. Se trata con Levotiroxina (T4l), una hormona sintética que actúa de la misma forma que su original.

Al final del artículo se incluye un decálogo como tratar adecuadamente esta enfermedad.

Básicamente hay que estar atento a diferentes aspectos para que el control del hipotiroidismo sea el adecuado:

1. Conocer la farmacocinética y farmacodinamia de la L-tiroxina, especialmente  su absorción y metabolismo.

2. Saber la dosis adecuada inicial y los posibles cambios en las necesidades del tratamiento.

3. Detectar las interacciones farmacológicas más frecuentes que pueden reducir su absorción: sulfato ferroso, Carbonato cálcico, antiácidos, IBP, Orlistat o el Tamoxifeno y Raloxifeno; como en su metabolismo: simvastatina, lovastatina, cloroquina y proguanil.

4. Realizar un adecuado seguimiento .Más frecuente en su inicio ( cada 2 o 3 meses) pero más largo (anual) si existe una buena adherencia y un control óptimo de la TSH.

Volviendo al caso , el futbolista ha sido criticado en su país por utilizar esta enfermedad para justificar su retirada a los 35 años, atribuida más a sus malos hábitos y a su exceso de peso que por los efectos del hipotiroidismo y su tratamiento en su rendimiento deportivo.

Por último hay que decir que el tratamiento sustitutivo con L-tiroxina no es considerado dopaje en el deporte a menos que sea justificado en un informe médico.

 

Dedicado a mi padre que nos dejó un día como hoy hace 11 años.